【CDS2016】分级诊疗趋势下中国糖尿病全程管控:热点议题
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专家论述 基础研究  作者:国际糖尿病 来源:国际糖尿病 2016/12/1 15:40:00    加入收藏

内容概要:2016年11月16~19日,中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议(CDS2016)于厦门国际会展中心隆重召开。在11月17日举办的“分级诊疗趋势下中国糖尿病全程管控:热点讨论”论坛上,重庆医科大学附属第一医院李启富教授担任主持,中国医学科学院阜外医院李光伟教授、北京大学人民医院纪立农教授、中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授和天津医科大学代谢病医院陈莉明教授发表精彩演讲,与会医生热烈讨论,积极探讨糖尿病预防和治疗的热点问题。现将精华内容编撰成文,以飨读者。

 
  编者按:
 
  2016年11月16~19日,中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议(CDS2016)于厦门国际会展中心隆重召开。在11月17日举办的“分级诊疗趋势下中国糖尿病全程管控:热点讨论”论坛上,重庆医科大学附属第一医院李启富教授担任主持,中国医学科学院阜外医院李光伟教授、北京大学人民医院纪立农教授、中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授和天津医科大学代谢病医院陈莉明教授发表精彩演讲,与会医生热烈讨论,积极探讨糖尿病预防和治疗的热点问题。现将精华内容编撰成文,以飨读者。
 
  糖尿病预防:生活方式还是药物干预?
  只要提到糖尿病预防,大庆研究是一座无法绕开的高峰。李光伟教授作为大庆研究的主导者之一,在报告中详细介绍了大庆研究的主要成果,并分析了我国糖尿病预防面临的挑战以及可能解决方案。
 
  从1986年到2014年,大庆研究先后三次发布研究结果,均轰动世界,成为世界糖尿病研究史上的一座丰碑。其成果主要包括以下几点:第一,证明了糖耐量受损(IGT)人群是糖尿病的高危人群,也是心脑血管疾病和死亡的高危人群;IGT人群若未加干预,20年后将有93%发生糖尿病,44%发生心肌梗死或卒中,33%死亡,17%发生严重视网膜病变。第二,证明了糖尿病是可以预防的,对IGT人群进行6年生活方式干预,可使以后14年的糖尿病发病率下降43%,严重视网膜病变发病率下降47%,提示生活方式干预的作用长期且持久。第三,预防糖尿病可减少心血管死亡,23年随访结果显示,生活方式干预可降低心血管死亡风险41%(图1)。
 
  图1. 大庆研究随访23年结果:预防糖尿病显著降低心血管死亡风险
 
  大庆研究感动并影响了全世界,欧美等国家纷纷开展国家糖尿病预防工作,近年来中国政府也逐渐意识到糖尿病预防的重要性。但要实现全国范围内的生活方式干预,仍存在很多现实中的困难。除生活方式外,对IGT人群进行药物干预也许是解决方案之一。DPP研究证实二甲双胍干预能有效预防糖尿病前期人群发生糖尿病,2016年美国糖尿病协会(ADA)指南中提及的糖尿病预防干预药物只有二甲双胍。糖尿病可以预防,也必须预防,但如何预防,仍有待进一步探索。
  糖尿病规范化管理:《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》更新亮点
  2016年10月,《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》正式发表于《中国糖尿病杂志》和《药品评价杂志》,这是在2014年版共识基础上更新而来。纪立农教授对主要更新亮点进行了解读。首先,关于二甲双胍的临床地位和联合时机。二甲双胍仍是治疗2型糖尿病的一线首选和全程用药。当使用二甲双胍单药2000 mg治疗血糖仍不达标时,再加用其他降糖药是最适合的联用时机。其次,关于二甲双胍的禁忌证。欧洲版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证。对肾功能不全患者,2015年ADA/EASD立场声明建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全2型糖尿病患者的限制,仅在eGFR<30 ml/min/1.73 m2 患者中禁用。最后,关于二甲双胍的最佳剂量。二甲双胍起效最小剂量500 mg/d,最佳有效剂量2000 mg/d,在患者可耐受情况下,尽早加量至最佳有效剂量(2000 mg/d)以使患者血糖达标并得到长期良好控制。
 
  β细胞功能紊乱研究进展
 
  李焱教授指出,β细胞功能障碍(胰岛素分泌缺陷)是2型糖尿病两大核心病理机制之一,注重保护β细胞功能甚至逆转β细胞数量减少具有重要意义。β细胞分泌模式研究显示,早相胰岛素分泌缺陷引起餐后高血糖,并促使β细胞功能出现恶性循环,是2型糖尿病的重要病理特征。因此,恢复早相胰岛素分泌是遏制糖代谢紊乱的病理核心。
 
  格列奈类是改善早相胰岛素分泌的重要药物,被中国2型糖尿病防治指南推荐为一线备选药物及二线首选药物。米格列奈作为新一代速效型生理模式胰岛素促泌剂,具有以下优势:①快:米格列奈促进胰岛素分泌具有快开-快闭的特点,起效快,回落快,无拖尾,可更好地恢复生理模式早相胰岛素分泌。②如:米格列奈显著降低餐后血糖(图2)和HbA1c,疗效与瑞格列奈相似;并有助于改善β细胞功能,延缓疾病进展。③妥:米格列奈低血糖发生率低于瑞格列奈,与安慰剂相似,可为2型糖尿病患者治疗达标的同时带来更多安全保障。
  图2. 米格列奈显著降低餐后血糖
 
  糖尿病微血管病变:剩留风险知多少?
  陈莉明教授探讨了糖尿病微血管病变管理的盲区——剩留风险。多项大型RCT研究提示,降糖联合降压、调脂等多因素干预仅可部分降低糖尿病微血管病变风险,长期综合治疗后2型糖尿病患者糖尿病肾病和视网膜病变的发生率仍高达25%和51%。因此,应重视综合治疗后仍存在的微血管剩留风险。
 
  从分子机制来看,慢性高血糖引起氧化应激、炎症及血管内皮生长因子(VEGF)表达增加,损伤微血管,破坏血管通透性,导致视网膜新生血管形成、肾脏尿白蛋白排泄增加,促使糖尿病微血管病变发生发展。因此,对微血管病变的综合管理除降糖、降压、降脂等基础治疗外,保护微血管、改善微循环是非常重要的环节。而且,微血管保护剂宜尽早使用,以更好地预防或延缓糖尿病微血管病变的发生发展。
 
  羟苯磺酸钙可抑制氧化应激、减轻炎症并降低VEGF表达,改善血管通透性,保护微血管,改善微循环。随机双盲研究显示,早期糖尿病视网膜病变患者应用羟苯磺酸钙治疗24个月,可显著降低后玻璃体穿透率(PVPR),稳定血-视网膜屏障,延缓病情进展(图3)。Meta分析显示,羟苯磺酸钙治疗非增殖性糖尿病视网膜病变患者,可显著改善眼底渗出。中国研究证实,羟苯磺酸钙治疗早期糖尿病肾病患者12周可显著减少尿白蛋白排泄,治疗90天后微量蛋白尿90%恢复正常。基于机制与循证,羟苯磺酸钙可有效改善糖尿病微血管病变,有利于控制微血管剩留风险。
  图3. 羟苯磺酸钙治疗早期糖尿病视网膜病变显著延缓病情进展
 
  结 语
 
  本次论坛对2型糖尿病全程管理的热点问题进行了全面探讨。在糖尿病预防方面,除生活方式干预外,药物干预如二甲双胍的作用也值得更多关注与探索。在治疗路径方面,二甲双胍仍为一线首选和全程用药,而且单药用到2000 mg是最经济有效的治疗策略,也是考虑加用第2个降糖药的时间点。新型餐时胰岛素促泌剂米格列奈为改善早相胰岛素分泌、降低餐后血糖提供了理想选择。在糖尿病微血管病变防治方面,早期应用羟苯磺酸钙可通过改善微循环延缓疾病进展,控制微血管剩留风险。
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