CDS2017丨分级诊疗趋势下中国糖尿病的全程管控:探讨T2DM管理策略
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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病 来源:国际糖尿病 2017/12/20 15:06:00    加入收藏

内容概要:11月24日默克分论坛上,重庆医科大学附属第一医院李启富教授担任主席,特邀空军军医大学西京医院姬秋和教授、天津医科大学代谢病医院陈莉明教授和沈阳药科大学付强教授发表精彩演讲,针对我国2型糖尿病(T2DM)管理策略进行了积极探讨。现摘编重点内容,与读者共享。

  编者按
 
  11月24日默克分论坛上,重庆医科大学附属第一医院李启富教授担任主席,特邀空军军医大学西京医院姬秋和教授、天津医科大学代谢病医院陈莉明教授和沈阳药科大学付强教授发表精彩演讲,针对我国2型糖尿病(T2DM)管理策略进行了积极探讨。现摘编重点内容,与读者共享。
 

主持李启富教授
  中国证据论降糖治疗策略
 
  姬秋和教授首先回顾了经典降糖药物二甲双胍的全球临床证据,该药从临床首次使用至今已有60年历史,积累了丰富的循证医学证据。近年来,由中国研究者主导的二甲双胍新证据迭出,为其临床使用和治疗时机提供了指导。现将主要证据及其要点概括如下:
 
  ①二甲双胍是T2DM患者的一线首选用药:为减少胃肠道不良反应,二甲双胍应从小剂量起始,逐渐增至最佳有效剂量2000 mg/d。
 
  ②二甲双胍单药2000mg治疗3个月血糖仍未达标是加用第二种降糖药物的最佳时机:多项研究结果表明,二甲双胍单药足量与二甲双胍不足量或足量联合DPP-4抑制剂降糖疗效相当(图1)[1,2],而二甲双胍单药足量日治疗费用更低。在考虑联合治疗时,首先应明确,如无禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病治疗方案中,并在患者可耐受情况下使用最佳有效剂量2000 mg/d,如单药足量治疗3个月血糖仍未达标时,可加用第二种降糖药物。
  图1. 二甲双胍单药足量治疗与二甲双胍足量起始联合DPP-4抑制剂疗效相当
 
  ③格华止®XR(缓释片)一天一次降糖疗效强:CONSENT研究证实,在中国新诊断T2DM患者中,一天一次格华止®XR(缓释片)降糖疗效非劣于一天多次格华止®普通片,治疗16周降低HbA1c约1.6%,HbA1c<7%达标率为69.8%,依从性高达96.6%(图2)[3]。研究中,一部分对普通片不耐受的患者转换为缓释片治疗后,胃肠道不良事件发生率显著降低。
  图2.一天一次二甲双胍缓释片降糖疗效非劣于一天多次二甲双胍普通片
 
  ④心血管获益明确:SPREAD研究显示,二甲双胍治疗我国合并冠心病的T2DM患者较格列吡嗪可降低复合心血管事件风险46%(P=0.026),并具长期获益[4]。
 
  姬教授最后强调,落实规范化诊疗、遵循指南治疗有利于改善临床结局,减少糖尿病并发症。二甲双胍仍是我国指南/共识推荐治疗T2DM的一线、首选、全程用药,尤其注意应在单药足量(2000 mg/d)治疗血糖3个月仍不达标时再起始联合治疗。
 
  格华止®XR的创新缓释技术成就优异临床疗效
 
  付强教授从药物研发的角度介绍了格华止®XR的创新缓释技术。他指出,设计缓释剂型需要考虑药物胃肠吸收、药理学和药效学性质等因素。高水溶性、吸收窗窄是二甲双胍胃肠道不适和每日使用次数多的原因,同时也限制了常规缓释技术的应用。相较于二甲双胍普通片,二甲双胍肠溶片虽可降低胃肠反应,但因在小肠才开始崩解释放,在吸收窗内停留时间过短,导致药物有效吸收大大减少。
 
  格华止®XR采用独特的创新缓释技术——GSD双相控释系统,该技术获美国、欧洲和中国专利,基于二甲双胍代谢特点设计,由两大部分组成:外相结构遇水膨胀,可延长胃停留时间;内相结构包裹二甲双胍有效成分,可控制药物缓慢释放,减少胃肠道刺激,且长时间维持治疗血药浓度。独特的缓释剂型使格华止®XR较国产缓释片更具优势:体外释放试验结果显示,其体外释放度优于国产二甲双胍缓释片(图3)[5]。
  图3. 原研二甲双胍缓释片体外释放度优于国产缓释片
 
  正是由于其专利技术和优秀品质,在2017年6月国家公布盐酸二甲双胍缓释片仿制药参比制剂目录中,格华止?XR当之无愧地成为唯一的二甲双胍缓释片参比剂。付教授最后强调,原研药与仿制药在生产体系的各环节均有差别,中国缓控释剂部分仿制品仍有待进行药物一致性评价。
 
  糖尿病微血管病变:剩留风险知多少?
 
  陈莉明教授探讨了糖尿病微血管病变管理的盲区——剩留风险。她指出,降糖联合降压、调脂等多因素干预应贯穿糖尿病始终,但并不能完全阻止糖尿病微血管病变发生发展,还应重视综合治疗后仍存在的微血管剩留风险。从分子机制来看,慢性高血糖引起氧化应激、炎症及血管内皮生长因子(VEGF)表达增加,损伤微血管,破坏血管通透性,导致视网膜新生血管形成、肾脏尿白蛋白排泄增加,促使糖尿病微血管病变发生发展。因此,一旦诊断糖尿病微血管病变,应在综合治疗基础上尽早启动保护微血管的治疗。
 
  羟苯磺酸钙可抑制氧化应激、减轻炎症并降低VEGF表达,改善血管通透性,保护微血管,改善微循环。随机双盲研究显示,早期糖尿病视网膜病变患者应用羟苯磺酸钙治疗24个月,可显著降低后玻璃体穿透率(PVPR),减少血管渗漏,且该作用独立于血糖控制(图4)[6]。中国研究证实,羟苯磺酸钙治疗早期糖尿病肾病患者12周可显著减少尿白蛋白排泄,治疗90天后微量蛋白尿90%恢复正常[7]。基于机制与循证,羟苯磺酸钙可有效改善糖尿病微血管病变,有利于控制微血管剩留风险。
  图4. 无论血糖控制水平如何,羟苯磺酸钙治疗早期糖尿病视网膜病变均显著减少血管渗漏
 
  结 语
 
  本次论坛对T2DM管理策略进行了全面、深入探讨,二甲双胍仍是我国T2DM治疗的一线首选和全程用药,其最佳有效剂量(2000 mg/d)可使患者获益获益最大化,在二甲双胍单药足量基础上血糖仍不达标者加用其他药物联合治疗。格华止®XR采用创新工艺,是高品质二甲双胍缓释片的优选,为我国糖尿病患者二甲双胍治疗提供了更好选择。在糖尿病微血管病变防治方面,早期应用羟苯磺酸钙可通过改善微循环延缓疾病进展,控制微血管剩留风险。
 
  参考文献
 
  1.Ji L, et al. J Diabetes Investig. 2016; 7(5): 727-736.
 
  2.Mu Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2017; 124: 48-56.
 
  3.L. Ji,et al.2017 ADA.1248-P.
 
  4.Hong J, et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1304-1311.
 
  5.吴燕, 等. 安徽医药. 2014; 18(6): 1050-1052.
 
  6.Ribeiro ML, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006; 244(12): 1591-1600.
 
  7.Zhang X. Exp Ther Med. 2013; 5(1): 295-299.
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