CDS2018 | 从HbA1c到AGP,糖尿病管理踏上新征程!
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循证视点 基础研究 临床科研  作者:国际糖尿病 来源:国际糖尿病 2018/11/30 11:22:00    加入收藏

内容概要:近年来,血糖监测技术不断革新,尤其是扫描式葡萄糖监测(FGM)的问世,不仅引领持续葡萄糖监测(CGM)进入新阶段,而且促进了糖尿病管理发生重要改变。

编者按:近年来,血糖监测技术不断革新,尤其是扫描式葡萄糖监测(FGM)的问世,不仅引领持续葡萄糖监测(CGM)进入新阶段,而且促进了糖尿病管理发生重要改变。11月29日,在中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议(CDS2018)期间,召开了一场针对FGM的专题会,由北京大学人民医院纪立农教授和中国医科大学附属第一医院单忠艳教授联袂主持,特邀美国国际糖尿病中心执行主任Richard M. Bergenstal教授发表精彩演讲,详细阐释了FGM及其动态葡萄糖谱(AGP)在糖尿病个体化血糖管理中的重要作用。
 
 
HbA1c是重要指标,但远不能满足个体化血糖管理的新需求
 
HbA1c反映既往2~3个月的平均血糖水平,是目前临床评估长期血糖控制状况的金标准。既往大规模前瞻性试验如糖尿病控制与并发症研究(DCCT)已证实,HbA1c水平与糖尿病微血管并发症风险呈正相关,对于评估人群健康状态来说是一个优秀的指标。然而,对于个体化血糖管理而言,HbA1c反映的平均血糖水平则远远不够。例如,HbA1c为6.8%的患者虽这一指标已达“良好血糖控制”的标准,却未必满足全天血糖控制的目标,后者不仅关注HbA1c,还包括低血糖和血糖变异性。
 
Bergenstal教授指出,在美国,仅依据HbA1c这一个指标来改善血糖控制已变得十分困难,因为美国52%的糖尿病患者HbA1c已控制在<7%,即使是应用胰岛素的糖尿病患者中也有30%实现了HbA1c<7%。其次,HbA1c控制目标尚未达成广泛一致,不同学会可能制定不同标准。更重要的是,HbA1c的确不能反映血糖控制的全貌,可能遗漏低血糖、血糖变异性和血糖模式的信息。
 
1999~2010年,美国因高血糖住院率显著下降,而因低血糖住院率一直居高不下,这一现象促使人们更加重视在血糖控制过程中对低血糖的关注。研究发现,即使是同一HbA1c水平,其代表的平均血糖水平也非常宽泛;反之,同一平均血糖水平的患者其所对应HbA1c值范围也较广泛。各种证据一致表明,仅依靠HbA1c指标已不能满足改善糖尿病管理的新需求。
 
FGM和AGP,为个体血糖管理提供有力工具和数据
 
自我血糖监测(SMBG)有助于改善血糖控制,但不能提供全天连续血糖情况。CGM为持续血糖监测提供了工具,然而如何让数据可视化并与患者共享?Bergenstal教授以辅理善瞬感FGM和AGP为例,并结合具体病例,进行了详细解读。
 
辅理善瞬感FGM是新型CGM系统,不需要指血校准,仅需扫描就可以获知即时葡萄糖值并可提供14天的AGP,其医院用版本已于2018年开始在我国临床使用。AGP是全球指南一致推荐的CGM标准化报告,以1个标准日(24 h)的形式将多天的血糖数据叠加在相应时间点呈现,由5个平滑曲线来表示血糖监测系统的数据。AGP报告的核心指标包括低血糖、血糖变异性和血糖达标范围内时间百分比(TIR,一般目标范围定义为3.9~10.0 mmol/L)。
 
1、案例分析
 
65岁男性,1型糖尿病病史45年,患者自我感觉经常发生低血糖,但极少监测到低血糖数据,目前血糖控制在空腹5.0~6.7 mmol/L,非空腹6.7~8.9 mmol/L,HbA1c为6.3%,过去3~5年HbA1c控制在6.5%,肾功能正常。面对该患者的常规随访,您会怎样做?
 
从HbA1c和血糖水平来看,该患者血糖控制得似乎还不错。然而,Bergenstal教授展示了该患者应用辅理善瞬感FGM进行血糖动态监测后的数据,结果令人惊讶。AGP数据显示,该患者估计的HbA1c为6.1%,然而在04:00~06:00、06:00~08:00两个时段的平均血糖水平分别为3.3 mmol/L和3.6 mmol/L,提示低血糖(图1)。每日TIR仅不足50%,血糖水平低于目标时间百分比甚至高达63%。根据AGP提供的信息,对该患者的胰岛素方案进行及时调整,减少睡前基础胰岛素和午、晚餐时胰岛素剂量,之后AGP数据显示其血糖控制有所改善。
 
 
图1. 案例分析:辅理善瞬感FGM AGP提供低血糖信息,有助于调整控糖方案
 
2、FGM扫描频率越高,血糖控制越好,低血糖风险越低
 
在欧美国家,FGM已获得广泛应用。一项对2014年9月~2016年5月收集的50 831个FGM传感器调查显示,其共自动记录血糖读数3.456亿个,监测时间8640万小时,血糖扫描6380万次,平均每日扫描次数为16.3次。研究还发现,FGM每日扫描次数越多,每日血糖水平在3.9~10 mmol/L范围内的时间越长,血糖低于3.1 mmol/L的时间越短,提示FGM扫描频率高有助于改善血糖控制并减少低血糖风险(图2)。
 
 

 
图2. FGM扫描频率越高,血糖控制越好,低血糖风险越低
 
3、“9步法”解读AGP,与患者分享数据
 
FGM数据量庞大,医师如何与患者共同分享关键信息并指导调整降糖方案非常重要。在演讲最后,Bergenstal教授介绍了Park Nicollet国际糖尿病中心的“9步法”,可简便实用地进行数据解读(图3)。步骤如下:(1)检查数据是否充足,最好为14天数据,至少需收集7~10天;(2)在AGP图中标记进餐时间;(3)询问患者从AGP中看到了什么?(4)在AGP中寻找低血糖水平模式;(5)在AGP中寻找高血糖水平模式;(6)在AGP中寻找血糖变异模式;(7)与过去的AGP进行对比;(8)医师与患者就下一步治疗方案取得一致意见;(9)给患者一份打印出来的AGP图,确保患者有良好的依从性。
 
 
图3. “9步法”解读AGP数据
 
结语
 
从整体人群来看,HbA1c是评估糖尿病微血管并发症风险的重要指标。从个体化血糖管理来看,FGM及其AGP提供了个人更充足的数据,已成必然趋势。FGM在国际上已获得广泛应用,在我国则刚刚起步,前景广阔。AGP作为展示FGM数据的标准化格式,为医生和患者提供了持续葡萄糖监测的重要信息。在临床实践中,医师应熟练掌握辅理善瞬感医院用FGM的使用方法,并通过正确解读AGP数据来指导治疗方案的调整,从而达到改善患者血糖控制的目的。 
 
专家简介
 
 
Richard M. Bergenstal教授,曾任美国糖尿病协会(ADA)主席,现为美国国际糖尿病中心(IDC)执行主任,明尼苏达大学医学系兼职教授,明尼苏达大学医学院家庭实践与社区健康系兼职教授,美国糖尿病学会科学与医学会议监督委员会成员,明尼苏达青少年糖尿病基金会董事会成员。曾荣获美国糖尿病学会班廷服务奖,美国糖尿病学会贡献奖,布鲁斯齐默尔曼糖尿病终身贡献奖等诸多荣誉。他目前是DCCT、GRADE等研究的PI,在NEJM、Lancet等学术期刊上发表300余篇学术论文。他目前聚焦于标准化持续葡萄糖监测(CGM)指标和报告,以及如何有效地临床应用CGM和混合闭环治疗。
 
Bergenstal教授供职的IDC于1967年创立,关注于将新研究成果转化为临床实践,并采用最新技术改善糖尿病护理,在糖尿病患者教育、专业培训、研究和以患者为中心的护理和质量改进模式方面的经验和专业性享誉世界。
 

 

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