肖新华:糖尿病与甲状腺疾病研究进展 | CDS2019
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专家论述 循证视点 基础研究 临床科研  作者:国际糖尿病 来源:国际糖尿病 2019/12/11 11:42:00    加入收藏

内容概要:

编者按
 
糖尿病和甲状腺疾病均为常见的内分泌疾病。近几年随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变,这两种疾病的发病率均有明显增加。在日常门诊工作中,经常会遇到糖尿病患者同时伴有甲状腺疾病。于是,很多患者都会问:“甲状腺疾病与糖尿病之间有什么关系?我为什么会同时患两种病?”北京协和医院肖新华教授在CDS2019年会的糖尿病和甲状腺疾病专场上对此进行了精彩演讲。
糖尿病和甲状腺疾病发病率较高,常常合并存在
 
据统计,世界范围内糖尿病的平均发病率在2017年为8.8%,近年来,糖尿病的发病率不断增加,预计到2045年,糖尿病的发病率将达到9.9%。甲状腺功能异常在一般人群中也很常见,据中国十城市调查显示:总甲状腺功能异常患病率为19.4%,其中临床甲亢 0.89%,Graves病 0.61%,亚临床甲减 16.7%,临床甲减 1.1%。
 
甲状腺的疾病不是糖尿病的并发症,但糖尿病患者更常发生甲状腺疾病。研究显示,欧美甲状腺功能不全的发病率约为6.6%,而糖尿病患者甲状腺疾病的发病率高达13.4 %,且甲状腺功能障碍的发生率随着年龄的增长而增加,女性高于男性。
 
各种不同类型糖尿病甲状腺疾病患病机制 
 
T1DM甲状腺疾病特点
 
一项基于中国台湾3652例T1DM患者前瞻性队列12年随访研究结果显示:T1DM患者甲状腺疾病发生率增加,且随年龄的增长上升,女性比男性高。T1DM甲状腺功能异常通常呈现以下特点:(1)随着年龄增加,甲状腺自身免疫和甲状腺功能异常患病率均升高,糖尿病病程长的患者是甲状腺疾病的易患人群;(2)可能在T1DM诊断之时,也可能发生在糖尿病诊断后数十年后出现;(3)在发生甲状腺功能异常之前可能存在较长时间甲状腺自身抗体阳性(图1)。
图1. T1DM甲状腺功能异常特点
 
究其原因,其可能与自身免疫性甲状腺炎(AITD)和T1DM有共同的易感基因相关,易感基因参与免疫突触和T细胞活化,主要组织相容性复合物(MHC)编码在染色体6P21上的HLA 等位基因在AITD 和T1DM 中过表达,位居共同易感基因的首位,其他与T1DM 和AITD相关的免疫调节基因还包括蛋白酪氨酸磷酸酶-22基因(PTPN-22) 和细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原4 基因(CTLA4),这些基因位点对两病共存的预测性要强于一种疾病的存在。这就造成T1DM 患者易合并甲状腺自身免疫异常,两者并存明显增加了甲状腺功能异常的发生风险。
 
T2DM甲状腺疾病特点
 
甲减和亚临床甲状腺疾病是2型糖尿病(T2DM)最常见的甲状腺功能异常表现形式。中国最新研究数据显示,1662 例天津医科大学代谢病医院住院的T2DM患者中甲减的患病率为6.8%,其中有77.0%为亚临床甲减(图2)。一项荟萃研究结果显示女性、高龄的T2DM患者更易患亚临床甲减。血糖控制不佳也会导致亚临床甲减发生风险增加,而合并亚临床甲减的T2DM患者又会导致如糖尿病神经病变、糖尿病肾病和冠心病等糖尿病微血管和大血管并发症风险增加。同时,T2DM患者合并亚临床甲亢也比较常见,其患病率约4.0%。女性糖尿病患者患亚临床甲亢的相对风险显著更高,是非糖尿病患者的3.69倍。亚临床甲亢与T2DM患者的年龄和甲状腺肿独立相关。亚临床甲亢增加T2DM患者冠心病风险。
图2.最新中国人群研究数据显示高龄、女性和甲状腺过氧化物酶抗体阳性的T2DM住院患者甲减患病率较高
 
妊娠期糖尿病甲状腺疾病特点
 
正常参考范围内TSH水平较高的妇女患妊娠糖尿病的风险也会增加。甲状腺自身抗体的存在并不增加妊娠期糖尿病的风险,而妊娠早期高TSH和甲状腺自身免疫使其风险增加。孕期低FT4水平是妊娠期糖尿病和子痫前期的危险因素,而 FT4水平高的患者妊娠期糖尿病发病率下降。妊娠期糖尿病患者合并甲减会增加并发症的发生。
 
甲状腺疾病对糖代谢影响及糖尿病合并甲状腺疾病治疗
 
甲亢和甲减可影响糖代谢。甲亢导致胰岛素抵抗并在一定条件下导致酮症酸中毒。而甲减导致胰岛素抵抗:肝糖输出减少,外周胰岛素抵抗,患糖尿病的甲减患者对胰岛素需求量减少。对5689例合并甲减的T2DM患者调查研究显示,与磺脲类单药治疗相比,二甲双胍单药治疗,低TSH (<0.4mIU/L)患者增加55%,应用90~180天增加最明显,这说明二甲双胍降低合并甲减T2DM患者TSH。二甲双胍还可以通过改善胰岛素抵抗进而减小甲状腺结节体积,一项前瞻性数据纳入100例于2008年8月~2010年5月间新诊断的胰岛素抵抗患者(68例女性,32例男性),每个受试者遵循标准的饮食和运动计划,并接受二甲双胍1700mg/d治疗6个月,结果显示二甲双胍用于胰岛素抵抗患者还可以减小甲状腺结节体积。
 
糖尿病和甲状腺疾病的筛查与诊断
 
当前世界多个国家及国际组织已经制定了多部指南用于指导临床进行糖尿病患者中甲状腺疾病的筛查(图3)。
图3.全球主要内分泌和糖尿病实践指南建议的糖尿病患者甲状腺筛查方法 
 
在筛查中,我们应注意甲状腺自身免疫在T1DM中特别常见,其中1/3的患者最终会发展为甲状腺功能异常;常规筛查能够识别临床甲状腺疾病,但是并不增加额外的费用;对甲状腺抗体阳性、甲状腺肿或伴有其他自身免疫疾病的患者监测应更为频繁。
 
对于T2DM而言,T2DM合并甲状腺疾病患病率较高,甲状腺功能异常表现形式多样;在T2DM患者中应常规筛查甲状腺功能;对于已有甲状腺功能异常的糖尿病患者,应重视形态学的筛查以及定期随访。
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