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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病 来源:国际糖尿病 2020/12/2 16:08:00    加入收藏

内容概要:

编者按



治疗糖尿病,要追根溯源;治疗糖尿病视网膜病变(DR)等并发症,也是同理。只有在了解病理机制的前提下,采取针对发病机制的措施,才能真正做到标本兼治。在11月26日2020 CDS年会上举办的一场专题讨论会中,中国医科大学附属盛京医院李玲教授担任主席,同济大学附属东方医院冯波教授、北京协和医院肖新华教授发表主题演讲。关于DR及2型糖尿病(T2DM)本身,怎样从机制入手来采取防治措施更有效?都来了解下吧。



一、从机制到临床,羟苯磺酸钙在DR治疗中的新进展


远离DR,早期筛查至关重要

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DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一,也是工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。实际上,DR在糖尿病早期即已发生,随病程延长而逐渐恶化。这提示,DR早期筛查非常重要。T2DM患者每年1次眼底筛查,可使失明风险降低94.4%。无论美国ADA DR立场声明,还是我国CDS指南,均强调定期检查和早期治疗的重要性,建议T2DM患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查,并定期随访,无DR者每1~2年随访1次,有DR者依其严重程度每3个月~1年随访1次。


在常见的DR评估工具中,免散瞳眼底照相被推荐用于内分泌科的筛查和随访;后玻璃体穿透率(PVPR)是反映血-视网膜屏障通透性的一项可靠指标,通常用作临床研究的一项科研指标;光学相干断层扫描(OCT)主要用于黄斑水肿的诊断与评估;此外,ETDRS分级、眼底荧光造影(FFA)、眼底彩超等均是临床常用评估工具。


针对发病机制,羟苯磺酸钙保护微循环、改善微血管,可全面改善DR

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从发病机制来看,慢性高血糖引起氧化应激炎症导致微血管渗漏和血管内皮生长因子(VEGF)表达增加促进血管增殖性改变,是DR发生发展的重要机制。微血管保护剂羟苯磺酸钙(导升明®)针对内皮功能障碍的关键机制,通过抑制氧化应激、减少炎症及降低VEGF表达等多个环节来减少微血管渗漏,保护微血管,改善微循环,从而预防和延缓DR的发生发展(图1)。我国多个指南/共识一致推荐,一旦诊断DR,应尽早启动微血管保护治疗。2017年中国《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》在血管保护药中强烈推荐使用羟苯磺酸钙治疗DR(Ⅰ类,A级)。


图1. 羟苯磺酸钙作用机制


多项评估手段均证实,羟苯磺酸钙治疗可全面改善DR。2018最新临床研究显示,羟苯磺酸钙具有显著的抗炎作用,显著抑制VEGF增高。多国多中心研究证实,早期DR患者应用羟苯磺酸钙治疗24个月,可显著改善眼底病变,并显著降低PVPR,延缓血-视网膜屏障渗漏(渗透性)进展,且该效果独立于血糖控制。FFA检查显示,羟苯磺酸钙显著延缓微动脉瘤生成,减少眼底出血(图2)。ETDRS分级评估显示,羟苯磺酸钙显著改善DR分级水平,延缓DR进展。除治疗早期DR有效外,该药用于重度非增殖期DR全视网膜光凝术后治疗12个月,可有效提高视力,保护视功能。此外,该药在延缓DR进展的同时还可显著降低蛋白尿,全面改善糖尿病微血管病变。


图2. 羟苯磺酸钙显著延缓微动脉瘤生成,减少眼底出血




二、改善能量代谢,直击病理核心:卡格列净强效降糖,改善代谢


追根溯源:能量代谢失衡是T2DM发病和并发症的根源

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随着物质生活水平的提高,“能量过剩”现象日益普遍。我国T2DM患者普遍存在能量代谢失衡,合并超重/肥胖、高血压、血脂紊乱等代谢障碍的比例较高。能量代谢失衡导致糖尿病和心血管事件的发生和恶化,超重/肥胖者的心肾并发症更为严重。


机体多个器官组织参与能量代谢,包括肾脏与肠道均具有重要作用。肾脏是能量调节的主要器官,主要参与葡萄糖滤过和重吸收;肠道通过SGLT1参与对葡萄糖摄取的调节。从病理机制来看,改善能量代谢失衡是治疗T2DM的根本策略。


直击核心:卡格列净减入促排,改善能量代谢失衡

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传统胰岛素依赖性机制(糖在体内血液和组织间转移)的降糖药物,难以从根源上解决能量失衡问题。SGLT2抑制剂通过排糖直接改善能量失衡,不依赖胰岛素机制。其中,卡格列净(怡可安®)具有独特的减入促排机制:既抑制肾脏SGLT2,强效排糖;又可部分抑制肠道SGLT1,抑制糖吸收(图3)。与其他SGLT2抑制剂相比,卡格列净对肾小管SGLT2的最大抑制率接近100%,24 h持续抑制,实现一天排糖100 g,减轻能量负荷力度更大;同时,其对肠道SGLT1的最大抑制率可达40%~60%。


图3. 卡格列净通过独特的减入促排机制,改善能量失衡


力证强效:卡格列净强效降糖,改善代谢,心肾获益

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众多研究证实,卡格列净降糖减重同时改善其他代谢指标,长期心肾获益(图4)。


  • 强效降糖:卡格列净全面控制餐后和空腹血糖,显著改善血糖控制;对于高基线(HbA1c≥9.0%)患者,单药治疗可降低HbA1c达1.48%。


  • 改善代谢:卡格列净降糖同时可改善其他代谢指标,包括减重、降压、降低血尿酸水平、减少蛋白尿等。


  • 心肾获益:卡格列净是目前同时具有心血管硬终点(CANVAS研究)和肾脏硬终点获益(CREDENCE研究)的降糖药。


图4. 卡格列净针对改善能量代谢失衡的发病机制,带来长期心肾结局获益




三、结语


综上,无论是T2DM本身,还是并发症防控,均应追根溯源从机制入手,才能从根本上延缓疾病进展、改善结局。DR防治强调及早筛查、及早诊断、及早治疗,一旦诊断即启动微循环保护治疗,羟苯磺酸钙针对DR发病机制,保护微血管,全面改善各种评估指标。卡格列净独具减入促排机制,直击T2DM能量代谢失衡的病理核心,全面改善能量代谢,带来心肾获益。



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