代谢手术对多囊卵巢综合征的作用及机制探讨 | CDS2020
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专家论述 循证视点 指南解读 临床科研  作者:国际糖尿病 来源:国际糖尿病 2020/12/22 18:42:00    加入收藏

内容概要:

 
编者按:多囊卵巢综合征(PCOS)是导致女性不孕不育的重要原因,是发病多因性、临床表现多态性、遗传异质性的一种内分泌综合征。近年来研究发现,PCOS与肥胖互为因果,代谢手术对PCOS的治疗价值得到重视。11月27日,在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议(CDS 2020)会前基层医生培训代谢手术专题上,同济大学附属上海市第十人民医院曲伸教授解析了代谢手术对PCOS的作用及其可能的作用机制。
曲伸
 
同济大学附属上海市第十人民医院
 
PCOS的定义、表现、机制及治疗
 
近年来,PCOS定义及分类不断更新,但仍有待精准。1935年,Cheseau首先描述这种卵巢形态学改变;1953年其被归纳为肥胖、多毛、不孕和卵巢增大,Stein-Leventhal综合征;1950年代,发现雄激素增高是其主要特征;1960年,开始逐渐改称为多囊卵巢综合征;1970年,Swanson等首次用超声检查描述了多囊卵巢结构;1980年,Burghen等报道部分PCOS患者存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗(IR);1990年,NIH提出PCOS的诊断标准。
 
该病临床表征表现各异,主要表现为月经排卵异常(周期不规律、月经稀发、量少/闭经、稀发排卵/无排卵)、高雄激素(多毛、痤疮、雄性脱发、男性化体征)和IR(肥胖、黑棘皮病、糖调节受损/2型糖尿病、脂代谢异常、非酒精性脂肪性肝病、高血压、心血管疾病)。PCOS的病因具有多重性,既有遗传因素(IR相关基因、雄激素合成相关基因、炎性细胞因子相关基因),又有环境因素(超重/肥胖、营养过剩、宫内因素、环境毒素),而且两者存在相互影响(雄激素升高、高胰岛素血症)。此外,PCOS发病机制具有较大的异质性。这无疑为PCOS诊治带来了极大挑战。
 
研究表明,肥胖和PCOS互为因果(图1)。实际上,PCOS是一种贯穿女性一生的内分泌代谢生育异常,胎儿期可表现为宫内高雄和营养不良,儿童期表现为肾上腺功能早现,青春期表现为月经紊乱,育龄期表现为不孕不育、内膜疾病,中老年期表现为糖尿病、心血管疾病和肿瘤。
图片
图1. 肥胖和PCOS互为因果
 
PCOS的治疗注重个体化、多靶点综合治疗,主要分为非手术治疗和手术治疗两大类。其中,非手术治疗重在降雄(有助于调经、促排卵、改善IR)、改善IR(有助于减轻炎症、降低高雄激素血症、改善糖脂代谢)和抗炎(有助于改善内皮细胞功能、减轻IR、降低高雄激素血症),以减少PCOS患者远期并发症的出现。手术治疗方面,主要包括激光打孔手术和代谢手术。其中,代谢手术在PCOS治疗中的作用日益受到重视,并得到我国指南的推荐。
 
代谢手术对PCOS的影响
 
代谢手术的作用绝非仅仅是减重,还可改变多种代谢紊乱,改善内分泌,改变人生轨迹,并可能对生殖系统产生影响。研究表明,袖状胃切除术(LSG)在肥胖PCOS患者尤其是病态肥胖的PCOS患者中疗效显著。另有研究发现,代谢性手术对PCOS具有临床改善作用,在减轻体重的同时可降低多毛症评分,降低游离睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮的水平,改善胰岛素抵抗,并使患者恢复正常月经周期和/或排卵。2018年黎巴嫩研究发现,代谢性手术还可减轻PCOS的炎症反应,提高脂联素水平,胰岛素抵抗与高雄激素均有所改善。荟萃分析表明,代谢手术可显著降低PCOS、月经异常、多毛症及不孕症的发生率。更令人惊喜的是,2020年最新发表的一项研究显示,代谢性手术可改善PCOS患者的生育力和妊娠结局。具体来说,代谢手术后肥胖PCOS女性的妊娠和生育率可实现非高雄激素对照女性相似的水平;术后妊娠期间并发症和新生儿并发症很少发生(图2)。因此,对于寻求生育的不育肥胖PCOS女性,可建议行减重手术。
图2. PCOS组和对照组女性减重手术后的妊娠率和活产率
 
研究成果分享与机制解析
 
同济大学附属上海市第十人民医院开展相关研究探讨了代谢手术对PCOS的改善作用及其可能的机制。其中,一项研究从内分泌代谢中心入选83例肥胖PCOS手术患者,对其进行了随访观察。术前,78例存在月经异常,5例月经周期规律。结果发现,肥胖PCOS患者术后月经恢复率高达85.5%,15.7%术后10天内月经来潮,所有患者LSG术后卵巢多囊、多毛、痤疮、黑棘皮病等有不同程度改善。进一步对70例肥胖非PCOS患者与其进行对比分析发现,PCOS患者的躯干脂肪、Android脂肪和内脏脂肪含量均明显更高。虽然与基线相比,代谢手术术后12个月时各部位脂肪含量下降百分比均显著降低,但PCOS组患者内脏脂肪含量下降更多,腿部脂肪含量下降最少。
 
另一项研究对51例行代谢手术的肥胖女性(其中伴有PCOS者38例)患者进行分析发现,PCOS患者术前均存在月经异常,术后3例患者分别在第2、3和7天即有月经来潮,90%的患者3个月内月经来潮,其中1例患者术后1年自然受孕,患者卵巢多囊、多毛、痤疮、黑棘皮病等有不同程度改善;此外,代谢手术还可显著改善PCOS患者的代谢指标(改善血脂、胰岛素抵抗等)及卵巢体积。需注意的是,代谢手术对雄激素的影响因性别而异,可使女性雄激素水平减少,使男性雄激素水平升高。
 
鉴于两项研究均发现,PCOS患者减重术后极短时间内即可实现月经来潮,而此时体重往往尚不能出现显著减轻,这提示“代谢手术对肥胖PCOS的早期改善作用可能独立于体重下降带来的获益”。那么,代谢手术到底是怎么改善PCOS的呢?这可能与其导致内分泌改变,影响雄激素及GLP-1的水平;通过中枢作用影响胰岛素及其敏感性;导致代谢改变,影响肠道菌群;影响某些炎症通路等有关。当然,其确切机制仍有待未来进一步探索。
 
临床实践中,到底哪些PCOS患者可选择代谢手术?建议如图3所示进行肥胖相关性腺体功能异常的治疗(图3),对于排除继发性病因的PCOS患者,若BMI≥40 kg/m2或BMI处于30~45 kg/m2且伴减重可以缓解的并发症、有高雄激素表现、严重月经紊乱及生育需求,可选择行减重手术。
图3. 肥胖相关性腺体功能异常治疗建议
 
总结
 
代谢性手术在肥胖PCOS患者治疗中疗效显著,可明显减轻体重、改善代谢、降低雄激素水平,并恢复月经周期和排卵。肥胖PCOS女性在LSG术后的妊娠和生育率增加,孕产妇和新生儿的并发症较少。LSG手术对肥胖PCOS患者体脂含量改变显著,其中内脏脂肪含量下降百分比最显著。因此,代谢性手术可作为肥胖PCOS患者的有效治疗手段之一。
 
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