最新CDS指南更新要点公布,SGLT2抑制剂又火了!
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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病 来源:国际糖尿病 2020/12/22 18:57:00    加入收藏

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编者按:随着11月26日中华医学会糖尿病学分会(CDS)第二十四次全国学术会议上《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》更新要点的公布,SGLT2抑制剂着实又火了一把。这个打破传统治疗思路的降糖药物,改变了太多治疗格局。今天,就让我们从新近公布的指南更新要点出发,一起来看看它在中国糖尿病治疗领域的无限可能吧!

 
多一些获益,跨界现锋芒
 
此次CDS新版指南除更加强调血糖管理之外,远期并发症管理与体重管理方面亦被重点突出。比如,血糖方面即做出了两项相关更新,包括首次将糖化血红蛋白(HbA1c)纳入糖尿病诊断标准之中,以及新增了包括年龄、病程、有无心血管疾病并发症的个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素。不难想象,考虑因素增多了,对糖尿病治疗如降糖方案也就有了更高的要求。但即便如此,有一种药物仍在众降糖方案中脱颖而出,它就是SGLT2抑制剂。在降糖治疗路径中,对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或有高危因素、心衰、慢性肾脏病(CKD)的2型糖尿病(T2DM)患者,无论HbA1c是否达标,被证实具有心肾获益的SGLT2抑制剂作为优选方案妥妥地占据了此类患者的标准治疗地位(图1)。
图1. 2020 CDS指南糖尿病治疗路径
 
事实上,如今大家对SGLT2抑制剂的心肾获益其实早已不再陌生。以首个通过心、肾结局临床研究证实具有心肾获益的SGLT2抑制剂卡格列净为例,其心血管结局临床研究CANVAS研究纳入了10 142例心血管一级与二级预防T2DM人群,研究结果证实卡格列净组降低研究人群主要心血管不良事件(MACE)风险达14%[1]。而它的肾脏结局临床研究CREDENCE研究在4401例合并CKD的T2DM患者中证实卡格列净治疗可显著降低肾脏硬终点风险达30%(图2)[2]。
图2. CANVAS研究和CREDENCE研究证实卡格列净心肾硬终点获益
 
那么,作为降糖药物,在新版指南重点强调的降糖方面,SGLT2抑制剂疗效又如何呢?SGLT2抑制剂的作用机制是通过抑制肾小管钠葡萄糖协同转运蛋白2,阻止肾脏对葡萄糖的重吸收并促进尿糖排泄,从而降低血糖。目前临床上应用的卡格列净100 mg、达格列净10 mg与恩格列净25 mg的24小时尿葡萄糖排泄量分别达100 g、70 g、64 g。其中,卡格列净降糖疗效明确,降低HbA1c可高达1.48%(图3)[3,4]。
图3.卡格列净降低HbA1c可高达1.48%
 
此次指南另一个重要变更在于对体重管理目标的设定。而多面手SGLT2抑制剂除了上述这些令人熟知的获益之外,同时亦具有降低T2DM患者体重的作用。再次以卡格列净为例,其Ⅲ期临床研究显示,经过26周治疗之后,卡格列净可降低T2DM患者体重达2.5 kg,联合二甲双胍治疗104周可持续减重>4%体重[3]。一项纳入448例T2DM患者的真实世界研究结果显示,在随访9个月期间,卡格列净治疗较GLP-1受体激动剂(GLP-1RA)减重效果更持久(图4)[5]。
图4. 真实世界数据:9个月卡格列净治疗比GLP-1RA减重效果更持久
 
少一些顾虑,安全又经济
 
既往曾有研究看到SGLT2抑制剂治疗组截肢风险增加的信号,现经过大量临床研究及真实世界研究结果的公布,美国食品药品监督管理局(FDA)在今年8月26日发布药品安全性通讯[6]称其截肢风险低于既往描述,尤其是在进行恰当检测时,因此删除卡格列净相关黑框警告(图5)。同一版通讯中还提到了卡格列净在肾衰竭患者中使用的放宽,允许eGFR≥30 ml/min/1.73 m2的T2DM患者起始应用卡格列净,新增eGFR<30 ml/min/1.73 m2患者使用推荐。
图5. FDA更新卡格列净说明书,去除截肢风险黑框警告
 
随着去年SGLT2抑制剂进入医保,此类药物目前日治疗费仅约4元。今年发表的一项在接受二甲双胍治疗的中国T2DM患者中进行的药物经济学研究,将SGLT2抑制剂卡格列净100 mg与DPP-4抑制剂西格列汀100 mg进行了比较。结果显示,与西格列汀相比,卡格列净治疗可显著增加患者预期寿命年和质量调整生命年。此外,卡格列净治疗相比西格列汀能够节省538美元的成本。因此,对于单用二甲双胍血糖控制不佳的中国T2DM患者,应用卡格列净治疗是一种具有成本效益的降糖方案[7]。
 
总结
 
对于T2DM患者来说,血糖管理是根本。在控制好血糖的同时,兼顾心肾结局获益成为当今T2DM管理的新趋势。2020版CDS指南已经明确将SGLT2抑制剂作为合并ASCVD及高危风险、心衰、CKD的T2DM标准治疗,对于接受二甲双胍治疗的这些患者,无论HbA1c水平如何,均推荐加入具有心肾获益的SGLT2抑制剂。今年发表的药物经济学研究以及美国FDA说明书的更新,同时对SGLT2抑制剂卡格列净安全性和经济性予以了肯定。相信未来随着中国证据的发布以及中国临床医生使用经验的累积,此类药物必将受到更多的认可与应用。
 
参考文献
 
1. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.
 
2. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.
 
3. Stenl?f K, et al.Diabetes Obes Metab. 2013; 15(4): 372-382.
 
4. Wilding JP, et al. J Diabetes Complications. 2015; 29(3): 438-444.
 
5. ADA2018. 1291-P.
 
6.https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-removes-boxed-warning-about-risk-leg-and-foot-amputations-diabetes-medicine-canagliflozin. Accessed September 1, 2020.
 
7. B Wu, M Ma. Value in Health Regional Issues. 2020; 22 (Suppl): S33.
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