T2DM合并心肾疾病如何选用降糖药?匡洪宇教授解读最新共识 | CDS2020
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专家论述 循证视点 基础研究 临床科研  作者:国际糖尿病 来源:国际糖尿病 2020/12/22 20:01:00    加入收藏

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编者按:众所周知,2型糖尿病(T2DM)患者易发生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和慢性肾脏疾病(CKD),且心肾疾病为T2DM致残和致死的主要原因。近年来,一系列研究结果表明,一些新型降糖药具有心血管和肾脏获益。那么,临床实践中,对于成人T2DM合并心肾疾病患者,我们应如何选择应用降糖药物?11月25日,在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议(CDS2020)会前基层医生培训专场上,哈尔滨医科大学附属第一医院匡洪宇教授结合中国专家共识做了专题解析。
匡洪宇  哈尔滨医科大学附属第一医院
 
T2DM合并心肾疾病流行病学
 
流行病学数据显示,CVD是T2DM患者最主要的死亡原因;糖尿病患者CVD发生风险约为非糖尿病人群的2.5倍。全球32.2%的T2DM患者合并CVD,我国糖尿病人群的心血管死亡风险高达非糖尿病人群的2.1倍,心血管死亡已占我国糖尿病人群总死因的43.2%。糖尿病还是心力衰竭(HF)的重要危险因素。虽然糖尿病人群HF患病率在不同研究中有一定差异(有数据显示,我国21%的HF患者合并糖尿病,T2DM人群HF患病率为非糖尿病患者的3.7倍),但糖尿病人群的HF预后均较非糖尿病人群更差。CKD是T2DM的另一个重要合并症。T2DM人群中CKD患病率可达非糖尿病人群的5倍,糖尿病相关CKD已成为我国住院的主要原因。此外,中国Kadoorie生物样本库协作组资料显示,糖尿病人群的CKD死亡风险为非糖尿病人群的13.1倍,CKD已占中国糖尿病人群总死因的5.2%。若T2DM患者同时合并CKD和HF则预后会更差。
 
T2DM患者心血管风险评估与肾脏疾病筛查
 
T2DM患者每年需至少系统评估心血管风险1次,评估内容包括ASCVD现病史和既往史、早发ASCVD家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压及血脂异常、微量或大量白蛋白尿、eGFR降低等。临床实践中,可根据风险评估结果(图1)进行相应筛查。例如,对于有CVD相关症状或体征及心血管风险极高危T2DM患者,建议进一步采用CT冠状动脉血管造影术等行冠状动脉疾病筛查,但不建议常规测定CVD相关生物标志物。此外,不建议中低危患者常规筛查冠状动脉疾病。
图1. T2DM患者心血管风险分层
 
T2DM患者尤其是早发T2DM患者在初诊时就要进行肾病筛查,且以后每年至少筛查1次。筛查项目通常包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)、尿白蛋白排泄率(UAER)、血肌酐、肾脏影像学检查及肾脏病理学检查。全面的检查有助于判断患者的CKD究竟是糖尿病肾脏疾病(DKD)还是非DKD所致。当患者合并CKD原因不明时,应将患者转诊至肾病专科医师。对于T2DM患者,还应积极评估CKD进展风险。一般建议通过GFR和白蛋白尿判断严重程度,菊粉法或核素法直接测定GFR是评估肾功能的金标准。若无法直接测定GFR,可用由血清肌酐计算的eGFR来替代。另外,白蛋白尿的严重程度可通过UACR或UAER来判断。同时,评估eGFR和白蛋白严重程度有助于判断CKD是否由DKD所致。若UACR或UAER正常或轻度增加而GFR显著降低,GFR正常而UACR或UAER重度增加,提示CKD可能不是DKD所致。
 
T2MD合并心肾疾病患者的用药推荐
 
早期血糖控制达标并长期维持能为T2DM合并心肾疾病患者带来远期获益,中国共识专门制作了该类患者降糖药物治疗的路径图(图2)。对于T2DM合并心肾疾病患者,需根据药物的疗效、安全性、卫生经济学、药品可及性、使用方便性等因素综合考虑。鉴于各类降糖药物对心血管和肾脏的影响不同,可考虑优先选择具有心血管和肾脏获益证据的降糖药物。目前,全球多个权威指南推荐T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者的一线降糖药物为二甲双胍,生活方式干预是基石。中国专家共识推荐,若患者无禁忌证或不耐受,应首选二甲双胍并且一直保留在治疗方案中。
图2. T2DM合并心肾疾病患者降糖药物治疗推荐路径
 
对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危者,不论HbA1c是否达标,均建议在生活方式和二甲双胍基础上联用具有心血管获益的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂以降低心血管事件风险;若ASCVD患者同时伴有HF或CKD,优先选择SGLT2抑制剂。对于合并HF的T2DM患者,推荐不论HbA1c是否达标,均联合SGLT2抑制剂以降低HF住院或进展风险。若上述联合治疗3个月后血糖仍不达标可考虑启动三联治疗。对于合并CKD的T2DM患者则不论HbA1c是否达标,只要没有禁忌证均建议联合SGLT2抑制剂以改善肾脏结局。若治疗3个月后血糖不达标可启动三联治疗。需要注意的是,不建议eGFR<45 ml/min/1.73 m2的患者使用SGLT2抑制剂。若不能使用SGLT2抑制剂,则可选择具有肾脏获益证据的GLP-1受体激动剂。这主要是因为SGLT2抑制剂既可改善肾脏“软终点”,又可改善肾脏“硬终点”;而GLP-1受体激动剂主要改善肾脏“软终点”,对“硬终点”未见显著改善。
 
T2DM合并心肾疾病患者其他危险因素的管理
 
对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者,应采取多重危险因素综合管理策略(图3),及早评估疾病状态。此外,鉴于ASCVD及HF患者对低血糖的耐受性会降低,而CKD患者易发生低血糖,故T2DM合并心肾疾病者还应注意防范低血糖。若使用胰岛素及胰岛素促泌剂应从小剂量起始,逐渐滴定;要注意加强血糖监测和低血糖知识宣教,且适当放宽血糖控制目标。一旦出现低血糖,应立即处理,并调整治疗方案。
图3. T2DM合并心肾疾病者的其他危险因素管理
 
结语
 
对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者,应采取多重危险因素综合管理的策略,及早评估疾病状态。在血糖管理方面,早期血糖控制达标并长期维持可为患者带来远期获益。选择降糖药物时,应综合考虑疗效、安全性、卫生经济学等因素,优先选择具有心血管和肾脏获益证据的降糖药物。生活方式干预和二甲双胍是这些患者的一线治疗,在此基础上,不论血糖控制是否达标,都建议联合具有心血管和肾脏获益证据的GLP‐1受体激动剂或SGLT2抑制剂。
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