我国糖尿病临床流行病学研究对糖尿病防治的启示作用 | CDS2020
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专家论述 指南解读 基础研究 综合领域 内分泌其他领域 作者:国际糖尿病 来源:国际糖尿病 2020/12/28 17:27:00    加入收藏

内容概要:

编者按

循证出真知,临床实践的进步需要用证据说话。观察性的流行病学研究是发现临床现实问题,进而抽丝剥茧的重要切入点。为提高糖尿病诊治水平,我国一直没有停止对糖尿病的研究与探索。11月27日,在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议(CDS2020)的糖尿病流行病学专场上,北京大学人民医院纪立农教授详细解析了近年来由他领导开展的我国临床流行病学研究对糖尿病防治的启示作用。

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NEW2D研究:糖尿病早期筛查与诊断

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该研究是一项有关中国新诊断2型糖尿病(T2DM)的前瞻性登记研究,纳入5985例受试者。结果显示,在中国新诊断T2DM患者中,因糖尿病症状就医发现的传统路径仍占较大比例(41%),另有38%通过查体发现,20%在诊疗其他疾病时发现,仅1%由社区筛查发现。这提示,我们应加强利用常规查体和机会性筛查(糖尿病高危人群到医疗机构就诊时进行糖尿病筛查)路径来发现糖尿病。

 

此外,该研究还发现,60%的新诊断T2DM患者合并高血压、血脂紊乱,吸烟者占比达21%。不容乐观的是,11%的患者诊断年龄在40岁以下。这提示,中国T2DM患者是心血管危险因素高度聚集的心血管疾病高危人群,应落实心血管危险因素的综合管理。另外,新诊断T2DM患者中15%伴有慢性并发症和急性并发症。这提示,临床实践中有必要加强早期诊断和防治。

 

非常有趣的是,研究发现,与新诊断晚发糖尿病患者相比,新诊断早发糖尿病患者的HbA1c水平明显更高。这提示,早发糖尿病患者糖尿病诊断存在明显的延迟。另外,不容忽视的是,糖尿病未诊断率随年龄增长而下降,小于40岁人群中有74%的糖尿病患者未被发现。这无疑意味着我们有必要进一步探讨早期发现低年龄段糖尿病患者的策略。

 


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3B研究:糖尿病患者心血管危险因素综合管理亟待加强

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该研究探讨了糖尿病患者合并心血管疾病危险因素的情况。其结果(图1)提示,中国T2DM人群是心血管危险因素高度聚集的心血管疾病高危人群,需要进行心血管危险因素综合管理。不容乐观的是,中国T2DM患者的血糖、血脂、血压控制率较低(仅分别为47.7%、28.4%和36.1%),综合控制率更是仅有5.6%。这意味着,我们亟需探寻可提高综合达标率的有效策略,以减少糖尿病并发症负担。此外,研究还发现,糖尿病患者并发症的风险随糖尿病病程增加而增加。因此,我们在临床实践中有必要加强糖尿病的早期诊断,这是减少糖尿病并发症负担的重要措施。

 

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图1. 中国T2DM患者合并心血管危险因素的情况

 

3B研究还为糖尿病患者的心血管疾病二级预防用药情况提供了重要讯息。其结果显示,我国T2DM患者抗血小板治疗率低,阿司匹林用于二级预防严重不足;他汀类药物治疗率、降压药物(尤其是ACEI/ARB)治疗率也均较低,故有必要寻找策略提高糖尿病患者的阿司匹林治疗率、他汀类药物治疗率及高血压治疗率。

 


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COMPASS研究:血糖监测不可少

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该研究观察了我国正在接受胰岛素治疗的T2DM患者血糖控制和自我血糖监测现况。结果发现,接受胰岛素治疗的T2DM患者血糖控制现状不佳(平均HbA1c 8.5%±1.9%),各种胰岛素治疗方案的血糖控制水平相似。更加不容乐观的是,40%的患者无血糖仪,绝大多数患者只是随机监测血糖。这提示,我国接受胰岛素治疗的T2DM患者血糖控制差,血糖监测不充分,不能有效指导胰岛素治疗。我们应该加强针对不同胰岛素治疗方案的结构化血糖监测和基于血糖监测的胰岛素剂量调整,进而提高胰岛素治疗的水平和安全性。

 


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ORBIT研究:胰岛素起始治疗有待提前与优化

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该研究是一项有关口服降糖药物控制不佳起始基础胰岛素治疗的全国性登记随访研究。其结果显示,我国口服降糖药物控制不佳患者起始基础胰岛素治疗时的血糖水平远高于指南建议的起始水平,高达35%起始胰岛素治疗时已经出现糖尿病并发症。胰岛素起始用量偏低,且在启动胰岛素治疗后胰岛素的剂量调整不积极,胰岛素治疗6个月后空腹血糖<7 mmol/L者比例仅42%,这提示,我们应该设法提高我国胰岛素的及时起始率,并加强胰岛素治疗中的剂量调整。近期发表的中国研究发现,BMI≥25 kg/m2的T2DM患者可以选择以0.3 U/kg起始甘精胰岛素治疗。这样做有助于更早达标,且不会增加低血糖风险。

 


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ATTEND研究:高血压是糖尿病防治的重要切入点

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该研究对中国40个中心2510例门诊就诊患者进行了分析。结果发现,糖尿病患者中高血压患病率高达59%,其中7.5%为新诊断;高血压患者中糖尿病患病率为32.6%,有1/6未得到诊断(图2)。这提示,高血压是糖尿病防治的重要切入点。一方面,我们在临床实践中有必要加强对高血压患者的糖尿病筛查;另一方面,有必要加强对糖尿病患者进行高血压管理。

 

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图2. 糖尿病患者中高血压的患病率与高血压患者中糖尿病的患病率

 


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China-DiaLEAD研究:LEAD诊治不充分现状有待改善

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该研究探讨了中国高风险糖尿病下肢动脉病变(LEAD)的流行病学特征。结果发现,目前我国糖尿病患者LEAD总患病率高达21.2%,漏诊率高达50%。此外,糖尿病LEAD患者的诊治非常不充分,尤其是门诊患者,仅分别有55.0%、28.2%和42.5%达到指南推荐的血压、血糖及血脂控制目标,降压药、降脂药物及抗血小板治疗、扩血管治疗均不充分。另外,研究发现,老龄、吸烟、高血压、脂代谢异常是导致LEAD的危险因素。进一步研究显示,采用列线图模型分析可对糖尿病患者的LEAD患病风险进行可视化评估。未来,我们有必要应用好风险评估模型,针对高危人群进行LEAD的早期筛查与诊治,进行充分治疗,通过更好地控制心血管疾病的危险因素来预防包括LEAD在内的心血管病变。

 


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DOSA研究:住院T2DM患者OSA问题不容忽视

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该研究探讨了住院T2DM患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)的患病率。结果发现,住院T2DM患者中OSA患病率高达60.1%,其中需要医学干预的比例高达25.3%。这提示,我们在临床实践中有必要针对住院T2DM患者开展机会性OSA筛查,并尽早干预,以便提高糖尿病患者生活质量和改善血糖、血压等的控制水平。

 


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中国糖化血红蛋白监测网:治疗方案应充分考虑病程因素

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该监测网对238 639例正在接受口服降糖药和胰岛素治疗的T2DM患者进行了观察,探讨了糖尿病病程与血糖控制之间的关系。结果发现,HbA1c达标率随糖尿病病程增加而下降,在病程1~5年的患者中最高。这提示,糖尿病病程是决定血糖控制水平的重要因素,在制定糖尿病治疗方案时应充分考虑病程因素。

 


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干预研究:早期加强治疗及优化干预刻不容缓

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对COMPASS研究数据和中国糖化血红蛋白监测网监测的数据进行合并分析可见,在治疗方案特异性的血糖监测基础上优化胰岛素剂量可改善血糖控制,但病程长的患者更容易发生低血糖。此外,对该监测网数据和3B研究数据的分析发现,早发T2DM患者非致死性大血管并发症发生率高于晚发T2DM患者。这就告诉我们,对于早发T2DM患者要及早诊断、严格控制,才能更好地降低并发症风险。

 

DISCOVER研究观察了全球38个国家和地区的一线治疗血糖控制不佳患者启用二线治疗时的情况。结果发现,这类患者加强血糖控制时的平均HbA1c为8.3%。进一步分析显示,与早加强治疗者(HbA1c≥7.5%)相比,晚加强治疗者(HbA1c<7.5%)3年随访期间的血糖控制达标率更低(图3)。这充分说明了早期加强治疗的重要性。

 

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图3. 晚加强治疗不利于血糖控制达标

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