患者基本信息

患者男性，52岁，因“间断呕吐3天，加重1日”入院。患者3天前无明显诱因间断出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴乏力，无呕血、便血、腹痛、腹胀、腹泻、便秘，未行诊治，1天前进食饺子后再次出现上述症状，程度较前加重，仍未行诊治，晨起后再次出现恶心、呕吐，伴意识丧失、牙关紧闭、小便失禁，持续约20分钟后自行恢复，伴咳嗽、咳痰，为少量白色黏痰，无发热、胸闷、胸痛、气短、咯血，无头晕、头痛等，就诊于我院急诊，查血糖为28.1mmol/L，β-羟丁酸为20.36mmol/L，动脉血气提示pH 7.085，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）13.6mmHg，动脉血氧分压（PaO2）110mmHg，BE -25.8mmol/L，HCO3- 4.0mmol/L，血清乳酸值0.9mmol/L；C-反应蛋白111.36mg/L，降钙素原1.43ng/ml，血常规：白细胞16.67×109/L，中性粒细胞百分比88.5%。胸部X线示：左下肺斑片影，炎症可能。胸部CT示：左肺下叶斑片实变影、磨玻璃影及右肺多发磨玻璃影，考虑为炎症；右肺下叶支气管扩张，背段为著，扩张支气管腔内结节状软组织影，考虑为曲菌球可能。自发病以来，患者精神状态较差，体力情况较差，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

糖尿病20余年，未药物治疗，未监测血糖。右侧拇指溃烂3周，未曾诊治。既往肺结核，自诉已治愈，控制不详。否认乙肝、梅毒等传染病史。

家族史

父亲患有糖尿病。

体格检查

体温36.3℃，脉搏111次/分，呼吸26次/分，血压135/79mmHg，身高180cm，体重62kg，BMI 19.1kg/m²。脱水貌，神志清，言语稍迟钝，对答切题，营养不良，体型瘦弱，皮下脂肪、肌肉含量少，呼出气体为烂苹果味，双肺叩清，双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿性啰音；心率111次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛；右手拇指可见不规则溃疡，大小约1.5cm×1.0cm，溃疡面向内凹陷，周围充血微红，伴有轻度疼痛，可见脓性分泌物，双下肢不肿，双侧足背动脉弱，双侧趾甲可见真菌感染。

辅助检查

白细胞16.67×109/L，血红蛋白132g/L，血小板302×109/L，中性粒细胞百分率88.5%↑，红细胞4.32×1012/L；C-反应蛋白111.36mg/L。谷丙转氨酶12U/L，谷草转氨酶24U/L，葡萄糖28.1mmol/L，尿酸862μmol/L，血肌酐79μmol/L，肌酐清除率83.5/(min·1.73m²)，总蛋白62g/L，白蛋白32g/L，淀粉酶180U/L，三酰甘油1.6mmol/L，总胆固醇6.52mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.07mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.57mmol/L。全血糖化血红蛋白测定14.9%，糖尿病分型（抗体）测定：IAA、ICA、GAD（-）。GM试验和G试验均为阴性。右拇指破溃处分泌物培养检查：金黄色葡萄球菌（+）。血管超声：左侧腋动脉、肱动脉和桡、尺动脉未见明显异常；右侧腋动脉、肱动脉和桡、尺动脉未见明显异常；左侧下肢动脉多发扁平和细小斑块，管腔未见狭窄；右侧下肢动脉多发扁平和细小斑块，管腔未见狭窄。胸部CT示左肺下叶斑片实变影、磨玻璃影及右肺多发磨玻璃影；右肺下叶支气管扩张，背段为著，扩张支气管管腔内结节状软组织影，考虑为曲菌球可能。

行支气管镜检查示左肺下叶背段支气管开口处可见黏膜溃疡，表面有化脓附着。肺泡灌洗液宏基因组测序显示铜绿假单胞菌（1757份）、粪肠球菌（1697份）、金黄色葡萄球菌（11份）、白色念珠菌（839份）、烟曲霉（468份）、肺孢子虫（29份）、人疱疹病毒4型（861份）、人疱疹病毒1型（21份）。左肺下叶背段的前黏膜溃疡处活检病理学显示有曲霉菌，GMS和PAS呈阳性。

诊疗经过

结合患者症状、体征、辅助检查，入院诊断考虑为：①侵袭性肺曲霉病；②2型糖尿病 酮症酸中毒 糖尿病手部溃疡；③支气管扩张合并感染；④陈旧性肺结核。

入院后予以胰岛素静脉微量泵入，生理盐水补液，哌拉西林钠舒巴坦钠、头孢唑林钠抗感染治疗，同时监测血糖，行支气管镜检查及治疗。

抗感染治疗方面：急诊予哌拉西林钠舒巴坦钠5g q12h，头孢唑林钠0.5g bid。行支气管镜检查提示左肺下叶背段支气管开口处可见黏膜溃疡，表面有化脓附着，肺泡灌洗液宏基因组测序及病理均提示，有曲霉菌感染。治疗上，依次静脉、口服应用伏立康唑和阿莫西林克拉维酸钾，并多次在左支气管主支气管壁黏膜溃疡、左肺下叶基底后段和背段、右肺下叶外基底节行支气管镜下局部喷洒两性霉素B溶液（注射用两性霉素B 25mg+生理盐水30ml）治疗，患者咳嗽、咳痰症状消失，支气管镜下表现溃疡消失，黏膜较前好转。

降糖、消酮、纠酸方面：患者入院血糖28.1mmol/L，β-羟丁酸20.36mmol/L，动脉血气提示pH 7.085，PaCO2 13.6mmHg，PaO2 110mmHg，BE -25.8mmol/L，HCO3- 4.0mmol/L，Lac 0.9mmol/L；急诊予人胰岛素注射液50U+生理盐水50ml微量泵入，5%碳酸氢钠溶液250ml，生理盐水4000ml补液治疗。3小时后，患者的血糖为18.1mmol/L，β-羟基丁酸18.90mmol/L，血K+为4.3mmol/L，患者接受氯化钾缓释片0.5g tid。第1天全天补液量为4700mL。当监测血糖降至12.0mmol/L时，将胰岛素泵改为5%葡萄糖氯化钠注射液1000ml+15%氯化钾注射液8ml+人胰岛素10U静脉滴注。5天后，患者的动脉血气分析显示pH为7.37，PaCO2 30.2mmHg，PaO2 112mmHg，BE -6.9mmol/L，HCO3- 16.9mmol/L，K+ 3.5mmol/L，Na+ 133mmol/L，Lac 1mmol/L，酸中毒较前好转，患者症状好转。糖尿病方面，入院后给予精蛋白生物合成人胰岛素注射液8U qn，治疗12天后调整为德古胰岛素注射液6U qn+利格列汀5mg qd，空腹血糖波动在5~7.6mmol/L，餐后血糖波动在8~11mmol/L。

有关糖尿病手部溃疡的治疗，留取溃疡处分泌物进行细菌培养，培养结果示金黄色葡萄球菌（+），完善右手X线平片检查示右手拇指桡侧软组织肿胀，边缘模糊，未见明确骨质破坏。抗感染及每日换药治疗，2周后手部破溃处创面愈合。

病例诊疗思考与总结

本例患者为52岁中年男性，以间断呕吐3天、加重1天就诊入院。结合其20余年糖尿病病史、糖尿病阳性家族史，且胰岛自身抗体全部阴性，2型糖尿病诊断明确。患者长期未监测、未规范管控血糖，机体皮肤屏障与免疫功能持续受损，3周前出现右手拇指破溃，确诊糖尿病手部溃疡；经强化降糖、创面换药、抗菌治疗后手部溃疡完全愈合。同时患者胸部CT提示肺内炎症、曲菌球可疑，支气管镜活检及肺泡灌洗液病原学证实烟曲霉感染，予以平稳控糖、全身伏立康唑抗真菌联合多次支气管镜下两性霉素B局部冲洗灌注，支气管黏膜溃疡逐步修复，呼吸道症状完全缓解。

曲霉属于条件致病菌，肺曲霉病分为侵袭性、慢性、过敏性三类，其中侵袭性肺曲霉病（IPA）致死风险最高，传统多见于血液系统疾病、器官移植、长期糖皮质激素使用等重度免疫抑制人群。近年来临床数据显示糖尿病已成为IPA高发高危因素，约30%IPA患者合并糖尿病。糖尿病合并IPA具备典型临床特征：长期血糖失控造成免疫缺陷；多存在咳嗽、咳痰、肺部湿啰音等呼吸道症状；肺部CT影像无特异性，表现形式多样；支气管镜下可见黏膜溃疡、结节、假膜；整体病死率高、预后不佳[1,2]。

依据美国感染病学会曲霉病诊疗指南，临床疑诊IPA时需优先完善胸部CT与支气管镜，仅病灶毗邻大血管时使用造影剂；规范治疗满2周复查CT评估疗效，病情快速进展或病灶靠近大血管者需缩短复查周期。高度怀疑IPA无需等待确诊结果，需同步启动抗真菌治疗，伏立康唑为一线用药，两性霉素B脂质体作为替代方案，基础疗程不少于6周，总治疗时长结合患者免疫受损程度、感染范围、病灶吸收情况综合判断[3]。

本例同步合并糖尿病酮症酸中毒，急症引发重度脱水、微循环灌注不足，进一步抑制机体免疫，加重真菌、细菌混合感染。参考《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》[4]，DKA救治核心为快速补液扩容，首1~2小时输注1~2L生理盐水，单日补液总量控制4~6L，心功能异常者放缓滴速并随血糖调整补液类型。采用小剂量短效胰岛素持续泵入，重症先予10~20U负荷量，维持0.1U/(kg·h)输注，血糖下降速度控制4~6mmol/L/h，血糖低于13.9mmol/L更换含糖液体并配伍胰岛素，酸中毒纠正后过渡至皮下胰岛素。仅血pH＜6.9时使用碳酸氢钠纠正酸中毒；尿量＞35ml/h每日补钾6g，动态监测血钾、血钠水平。DKA状态下患者抗感染能力显著下降，合并皮肤、肺部混合感染时，需同步开展降糖纠酮、抗细菌、抗真菌多重治疗，是此类复合重症救治的关键要点。

参考文献：[1] Lamoth F, Calandra T. Pulmonary aspergillosis: diagnosis and treatment.Eur Respir Rev. 2022;31(166):220114. [2] Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management.Eur Respir J. 2016;47(1):45-68. [3] Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Executive Summary: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):433-442. [4] 中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,中华医学会内分泌学分会,等.中国1型糖尿病诊治指南(2021版)[J].中华糖尿病杂志,2022,14(11):1143-1250.

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